Błąd ludzki można po prostu opisać jako błąd popełniony przez człowieka. Ale staje się to trochę bardziej skomplikowane. Ludzie popełniają błędy. Ale dlaczego popełniają błędy, jest ważne. Mając to na uwadze, błąd człowieka polega na tym, że człowiek popełnia błąd, ponieważ on popełnił błąd. W przeciwieństwie do zamieszania lub wpływu innych czynników projektu. Jest również znany jako błąd operatora.
Błąd ludzki jest ważną koncepcją w ergonomia ale odnosi się to głównie do kontekstu. Jest to możliwa odpowiedź na pytania: „Co spowodowało wypadek?” lub „Jak to się zepsuło?” To nie znaczy, że waza pękła z powodu błędu ludzkiego. Ale gdy oceniasz nieszczęście z urządzenia lub systemu, przyczyną może być błąd ludzki. Może to być również nieprawidłowy montaż lub wada produkcyjna lub mnóstwo innych możliwości.
Jest stary odcinek Kocham Lucy gdzie Lucy dostaje pracę nad cukierniami bokserskimi na linii montażowej. Linia porusza się zbyt szybko, aby mogła nadążyć, a szalone komiczne rompy zapewniają. Awaria w systemie nie była mechaniczna, ale ludzki błąd.
Błąd ludzki jest zwykle wywoływany podczas wypadku lub dochodzenia w sprawie zdarzeń losowych, takich jak wypadek samochodowy, pożar domu lub problem z produktem konsumpcyjnym prowadzący do wycofania. Zwykle wiąże się to z wydarzeniem negatywnym. W operacjach przemysłowych może wystąpić coś, co nazywa się niezamierzoną konsekwencją. To niekoniecznie musi być złe, po prostu niewyjaśnione. A dochodzenie może stwierdzić, że konstrukcja sprzętu lub systemu jest w porządku, ale ludzki komponent się popsuł.
Legenda mydła z kości słoniowej jest przykładem pozytywnych niezamierzonych konsekwencji spowodowanych błędem ludzkim. Pod koniec 1800 roku Proctor i Gamble produkowali swoje nowe białe mydło z nadzieją konkurowania na rynku delikatnych mydeł. Pewnego dnia pracownik liniowy zostawił maszynę do mieszania mydła, gdy poszedł na lunch. Kiedy wrócił z lunchu, mydło było wyjątkowo pieniące, ponieważ zawierało w nim więcej powietrza niż zwykle. Wysłali mieszaninę wzdłuż linii i zamienili ją w kostki mydła. Wkrótce Proctor i Gamble zostali zalani prośbami o pływające mydło. Zbadali, znaleźli błąd ludzki i włączyli go do swojego mydła z kości słoniowej, które wciąż sprzedaje się ponad sto lat później. (Uwaga: ostatnie badania Proctora i Gamble'a sugerują, że mydło zostało wynalezione przez jednego z ich chemików, ale legendarny przykład wciąż ilustruje ludzki błąd).
Z perspektywy projektowej inżynier lub projektant produkuje urządzenie lub system z zamiarem działania w określony sposób. Kiedy nie działa w ten sposób (pęka, zapala się, miesza wydajność lub napotyka inne nieszczęścia), próbują znaleźć podstawową przyczynę.
Zazwyczaj przyczynę można zidentyfikować jako:
- wada projektowa - gdy mechaniczne, elektryczne lub inne elementy projektu mają problem, który spowodował nieszczęście
- awaria sprzętu - gdy maszyna działa nieprawidłowo
- wada produkcyjna - gdy materiał lub zespół ma problem, który powoduje jego awarię
- zagrożenie dla środowiska - gdy czynnik zewnętrzny, taki jak pogoda, powoduje stan niebezpieczny
- błąd ludzki - gdy ktoś zrobił coś złego
Jeśli spojrzymy na oglądanie telewizji jako na system, możemy podać przykłady wszystkich rodzajów błędów, które mogłyby doprowadzić do awarii telewizora. Jeśli na samym zestawie nie ma przycisku zasilania, oznacza to brak projektowy. Jeśli skaner kanałów nie może odebrać kanałów z powodu usterki oprogramowania, oznacza to usterkę. Jeśli ekran nie zapala się z powodu zwarcia, jest to wada produkcyjna. Jeśli zestaw zostanie uderzony piorunem, stanowi zagrożenie dla środowiska. Jeśli zgubisz pilota w poduszkach kanapy, jest to błąd ludzki.
„Wszystko dobrze i dobrze”, mówicie, „ale co stanowi błąd ludzki?” Cieszę się, że zapytałeś. Aby lepiej przeanalizować nieszczęście i lepiej zrozumieć błąd ludzki, musimy go skwantyfikować. Błąd ludzki jest bardziej szczegółowy niż popełnianie błędu.
Błąd ludzki obejmuje
- Niewykonanie lub pominięcie zadania
- Niepoprawne wykonanie zadania
- Wykonywanie dodatkowego lub niewymaganego zadania
- Wykonywanie zadań poza kolejnością
- Niewykonanie zadania w terminie z nim związanym
- Niewłaściwe reagowanie na nieprzewidziane zdarzenia
Aby kontynuować z naszym przykładem telewizora, jeśli pominiesz naciśnięcie przycisku zasilania, telewizor nie włączy się i będzie to ludzki błąd. Jeśli naciśniesz przycisk zasilania na pilocie skierowanym do tyłu, zadanie zostało wykonane nieprawidłowo. Dwukrotne naciśnięcie przycisku zasilania to dodatkowe zadanie i nie ma telewizora. Jeśli spróbujesz go włączyć przed podłączeniem, przestaniesz działać. Jeśli masz stary telewizor plazmowy i przesuwasz go, jeśli go włączysz, nie pozostawiając go przez chwilę w pozycji pionowej, aby rozprowadzić gazy, możesz go wysadzić, wykraczając poza kolejność. Jeśli nie zapłacisz rachunku kablowego na czas, nie działasz w wyznaczonym czasie i znowu nie ma telewizji. Co więcej, jeśli nie poradzisz sobie z kablowcem, który chce go odłączyć, nie zareagowałeś odpowiednio na przypadek.
Błąd ludzki może zostać zidentyfikowany jako przyczyna, gdy podstawową przyczyną jest w rzeczywistości coś innego na liście. Jeżeli przełącznik działa nieprawidłowo, gdy używa go operator, który nie jest błędem ludzkim, oznacza to awarię. Chociaż istnieją pewne czynniki, które przyczyniają się do błędów ludzkich, braki projektowe są często błędnie rozpoznawane jako błędy ludzkie. Trwa debata między projektantami o ergonomicznym położeniu i projektantami o inżynierii, dotycząca ludzkich błędów i wad projektowych. Z jednej strony jest przekonanie, że prawie wszystkie błędy ludzkie związane są z brakami projektowymi, ponieważ dobry projekt powinien uwzględniać ludzkie zachowanie i zaplanuj te możliwości, podczas gdy z drugiej strony wierzą, że ludzie popełniają błędy i bez względu na to, co im dasz, znajdą sposób na złamanie im.